□ 本報記者 趙晨熙

社保“第六險”來了。

3月25日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快建立長期護理保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)，要求用3年左右的時間，基本建立適應(yīng)我國國情的長期護理保險制度。

在國務(wù)院新聞辦公室3月26日舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局副局長王文君指出，《意見》的發(fā)布標(biāo)志著長期護理保險制度從局部試點走向全國推開，具有重大意義。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人圍繞長期護理保險制度建設(shè)、長期護理服務(wù)規(guī)范發(fā)展、強化基金監(jiān)管等方面，詳解長期護理保險制度如何全面有效推進。

制度建設(shè)堅持五大原則

作為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的“第六險”，長期護理保險制度一直被寄予厚望。

“建立長期護理保險制度，是解決群眾急難愁盼、健全社會保障體系的一項重大制度安排，是一項暖心之舉?！蓖跷木榻B，長期護理保險是社會保險的一項新險種，通過人人參保籌集資金，為失去正?；顒幽芰Φ膮⒈Ｈ颂峁┗镜纳钫樟虾歪t(yī)療護理，對所發(fā)生的護理費用予以報銷。

黨中央一直高度重視長期護理保險制度建設(shè)，國家醫(yī)保局于2016年啟動試點工作。據(jù)統(tǒng)計，試點覆蓋地區(qū)從2016年啟動之初的15個拓展到2025年底的92個，覆蓋人群達3.08億人，基金累計支出超過1000億元，為超過330萬失能人員提供了護理服務(wù)支持，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

“十五五”規(guī)劃綱要提出要推行長期護理保險，《意見》也明確了3年左右基本建立適應(yīng)我國國情的長期護理保險制度的目標(biāo)。

王文君指出，制度建立和推行要立足實際、實事求是，在長期護理保險制度建設(shè)中要堅持五大原則。一是要覆蓋全民，所有職工和居民均參加長期護理保險。二是要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，同一個統(tǒng)籌地區(qū)之內(nèi)不區(qū)分城鄉(xiāng)，參保人無論是來自農(nóng)村還是來自城市，都從同一個資金池里報銷費用、享受待遇。三是要公平統(tǒng)一，不同的統(tǒng)籌區(qū)間，在保障對象、評估標(biāo)準(zhǔn)、繳費費率、服務(wù)項目等方面基本一致，促進統(tǒng)籌地區(qū)之間繳費責(zé)任和保障水平相對均衡。四是要安全規(guī)范，注重制度運行管理，注重服務(wù)行為質(zhì)量提升，確?；疬\行安全。五是要可持續(xù)，堅持盡力而為、量力而行，科學(xué)合理確定保障水平，確保制度可落地、基金可持續(xù)，切實兜住民生底線。

“長期護理保險‘護’的是失能人員的尊嚴(yán)，‘解’的是家庭的照護難題，‘增’的是社會的發(fā)展動力，是以人民為中心的發(fā)展思想在社會保障領(lǐng)域的生動實踐?！蓖跷木硎荆瑖裔t(yī)保局、民政部、國家衛(wèi)生健康委等8部門出臺了配套實施方案，將指導(dǎo)各省份立足當(dāng)?shù)貙嶋H，進一步細(xì)化實施路徑和具體工作安排。

強化規(guī)范長期護理服務(wù)

長期護理服務(wù)的供給是長期護理保險制度發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇指出，為了讓參保群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范可及的長護服務(wù)，國家醫(yī)保局重點從更規(guī)范、更均等、更智能三個方面做了具體工作。

在規(guī)范服務(wù)方面，2024年9月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理辦法(試行)》，要求各地結(jié)合參保人員長期護理需求，統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)長期護理服務(wù)機構(gòu)的定點配置，夯實長護服務(wù)工作基礎(chǔ)，要求定點長護服務(wù)機構(gòu)配備專業(yè)化的服務(wù)隊伍，加強內(nèi)控管理，遵守相關(guān)價格、收費政策規(guī)定，并且具備與醫(yī)保信息平臺做好對接的條件。據(jù)統(tǒng)計，全國目前定點長護服務(wù)機構(gòu)已達1.2萬家，約有37萬名從業(yè)人員。

在促進服務(wù)均等方面，國家醫(yī)保局制定了全國統(tǒng)一的長護服務(wù)項目目錄，將重度失能人員迫切需求的36項服務(wù)納入長護支付范圍，包括協(xié)助進食、沐浴、口腔清潔等20項維持基本生活所必需的生活照護類以及吸痰、導(dǎo)尿等16項基礎(chǔ)性的醫(yī)療護理類項目。

在智能服務(wù)方面，國家醫(yī)保局依托國家醫(yī)保信息平臺，開發(fā)上線了長期護理保險子系統(tǒng)，支持各地開展長護失能等級評估、定點管理、費用結(jié)算等全流程信息化服務(wù)，推動實現(xiàn)長護服務(wù)線上派單、上門服務(wù)智能打卡、服務(wù)時長自動記錄，有些地方還探索通過毫米波雷達進行監(jiān)測預(yù)警等功能，切實提升長護服務(wù)質(zhì)量與效率。

加強監(jiān)管維護基金安全

長期護理保險關(guān)系失能群體切身利益，《意見》明確，長期護理保險基金和其他社會保險基金一樣，要單獨建賬、單獨管理、?？顚Ｓ?。

“嚴(yán)格的監(jiān)管是長期護理保險穩(wěn)定運行的基礎(chǔ)?！眹裔t(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人張西凡表示，國家醫(yī)保局將借鑒醫(yī)?；鸨O(jiān)管的經(jīng)驗做法，建立適應(yīng)長期護理保險運行特點的監(jiān)管制度機制，規(guī)范服務(wù)行為、維護基金安全。

首先要健全制度機制，筑牢監(jiān)管根基。國家醫(yī)保局將壓實定點評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)等基金使用主體的責(zé)任，做好協(xié)議管理與行政監(jiān)管銜接，形成合力。逐步將長期護理保險基金使用納入專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)管、社會監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管范圍。

其次要瞄準(zhǔn)重點環(huán)節(jié)，開展專項檢查。要將“假評估、假服務(wù)、假失能”納入長期護理保險專項檢查范圍。在失能等級評估環(huán)節(jié)，重點打擊“假評估”，包括降低評估標(biāo)準(zhǔn)、篡改評分、虛高失能等級等行為。在服務(wù)環(huán)節(jié)，重點打擊“假服務(wù)”，包括偽造或者變造服務(wù)資料、虛構(gòu)服務(wù)記錄等行為。在待遇享受環(huán)節(jié)，重點打擊“假失能”，包括通過冒用他人身份，或串通機構(gòu)偽造、變造、虛構(gòu)、隱瞞相關(guān)信息等方式，騙取長期護理保險待遇等行為。

張西凡表示，國家醫(yī)保局將注重技術(shù)賦能，提升監(jiān)管效能，運用智能技術(shù)，構(gòu)建全鏈條、穿透式、全景化監(jiān)管體系。還要創(chuàng)新監(jiān)管手段，積極探索毫米波雷達、熱成像等新技術(shù)的應(yīng)用，既全面保護失能人員隱私，又精準(zhǔn)監(jiān)測服務(wù)人員行為，提升監(jiān)管效果。